IL PARADOSSO PSICOSOMATICO: IL CORPO “PARLANTE” ED IL VUOTO INTERIORE

13/03/2012 at 18:49 Lascia un commento

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La malattia psicosomatica è un argomento che ha dato recentemente adito a numerosi e controversi dibattiti epistemologici in campo psicoanalitico e nel più ampio contesto psicologico. Da essa risulta inevitabile un interrogativo tanto importante quanto apparentemente insolvibile: è possibile per i pazienti somatici percorrere un sentiero psicoanalitico di guarigione?

 Alcuni cenni teorici

Attualmente, due sono i principali punti di vista da cui la questione psicosomatica è esaminata, l’uno di approccio maggiormente somatico, l’altro essenzialmente psicoanalitico. Due prospettive, collocate su piani differenti in relazione alle conclusioni teoretiche raggiunte da ognuna, così come alle conseguenti implicazioni terapeutiche che ne derivano, pur condividendo le medesime premesse (ossia le speculazioni metapsicologiche freudiane sulla materia): mentre la prima affonda le proprie radici negli studi di P. Marty, la seconda scaturisce dai recenti aggiornamenti alla teoria psicoanalitica apportati da diversi autori, tra cui risalta Joyce McDougall per particolare acume ed originalità.

Pierre Marty possiede l’indubbio merito di aver esteso il concetto di malattia psicosomatica emerso fra gli anni ’50 e ’60 del secolo scorso, abolendo il trattino che fino ad allora separava la ‘psiche’ dal ‘soma’, per poi sistematizzarlo in un primo tentativo teorico dal titolo emblematico di Investigazioni Psicosomatiche (1962), scritto in collaborazione con Michel De M’Uzan e attualmente considerato dai seguaci una delle pietre miliari concernenti la materia. Le sue considerazioni traggono origine dal concetto di nevrosi attuale di freudiana memoria, elaborato verso la fine del diciannovesimo secolo ma mai trattato compiutamente per la ferma convinzione che la psicoanalisi non fosse un metodo terapeutico adeguato ai soggetti affetti da questo particolare disturbo, perché incapaci di attivare e partecipare al processo transferale. L’osservazione di questi fenomeni all’interno del setting analitico dunque condusse il padre della psicoanalisi ad affermare che la nevrosi attuale non avrebbe potuto offrire alcun contributo al progresso teoretico della neonata disciplina, costituendo così in un certo senso un “binario morto”.

 Molti anni più tardi Marty e De M’Uzan, partendo proprio dalle perplessità che avevano arenato la ricerca freudiana, descrissero una condizione psicosomatica che si esprime su quattro livelli differenti: somatico, mentale, affettivo e comportamentale, reciprocamente interconnessi e sostenuti da una profonda assenza, un vuoto – un ‘buco nero’ (per usare l’efficace espressione coniata da F. Tustin). In questo caso il corpo, attraverso una via ‘negativa’, invia un messaggio di interdizione, di qualcosa di inesprimibile in parole poiché perso e di conseguenza impensabile. il punto nodale, dunque, diviene l’effettiva possibilità o l’estensione fino alla quale è realizzabile il recupero di quelle parti dell’esperienza soggettiva che sono state radicalmente escluse dalla coscienza – o più correttamente forcluse – che costituisce la questione sulla quale le due prospettive qui argomentate differiscono maggiormente.

Il cuore di questo problema di natura primitiva riguarda la Madre e la relazione madre-bambino che genera fantasie di un “corpo-unico”, desideri e paure di fusione e morte che il soggetto non è in grado di fronteggiare appropriatamente, mancando a quell’epoca una solida struttura egoica e un’organizzazione difensiva che può consentirgli di farlo. Il neonato è precocemente reso oggetto e bersaglio da parte della sua figura di accudimento di movimenti identificativi e proiettivi che non è capace ancora di gestire; per cui in età adulta il corpo può diventare per l’individuo il luogo di una ‘lotta contro i fantasmi’, mentre allo stesso tempo è il suo stesso oggetto, essendo da lui concretamente attaccato sia psichicamente che fisicamente. Ad essere implicata, così, è anche la dis-posizione materna nei riguardi dell’infante: se la madre non si mostra capace di prendersi cura del proprio bambino, consentendogli di vivere sentimenti di onnipotenza e rivolgerli a lei nella duplice forma libidica/aggressiva, per poi frustrarli gradualmente –comportandosi, in sostanza, come una “madre sufficientemente buona” – così da raggiungere la sua relativa indipendenza dalla figura materna sul percorso dell’auto-individuazione, può generare in lui/lei una profonda ferita narcisistica conducendo così alla potenziale insorgenza di un disturbo psicosomatico in età adulta.

Si fa strada a questo punto un secondo interrogativo: che cos’è la malattia psicosomatica? Ovvero, cosa ci permette di identificare questa specifica malattia fra milioni di segni e sintomi?

Marty ha descritto alcune caratteristiche fondanti la malattia psicosomatica, legate a diversi livelli della costituzione dell’essere umano: la depressione essenziale e il pensiero operatorio, entrambi inscritti in uno stile di vita globale che comprende una serie di comportamenti automatici, tra cui figurano i comportamenti autocalmanti.

La depressione essenziale contiene la spiegazione della sua peculiare natura nel suo stesso nome:  essa è infatti un tipo di depressione che non si esprime nella sua forma positiva e maggiormente nota, che consiste nei sentimenti di colpa o vergogna che normalmente investono soggetti psicotici o nevrotici, né attraverso l’auto-accusa; o ancora, nemmeno producendo qualche tipo di difesa allucinatoria. La persona posta di fronte a noi non mostra o maneggia alcuna particolare emozione connessa ai propri eventi di vita, limitando la descrizione di questi ultimi al mero livello concreto e materiale, come se vi fosse un sovrainvestimento della realtà fattuale, a discapito del mondo fantasmatico e creativo; anche i sintomi divengono ordinari, riportati dai pazienti nei termini di semplice tensione o mancanza di energia. Il pensiero operatorio, invece, si trova strettamente connesso a questo ‘sentimento di nullità’ (‘nothingness’ nell’espressione originale), il quale si presenta come un funzionamento mentale piuttosto elementare, che può declinarsi secondo differenti gradi di gravità: alla sua base è ravvisabile una profonda perdita di libido, tanto oggettuale quanto narcisistica, che costituisce il fattore primario responsabile della “manifestazione” della depressione essenziale e dell’obliterazione dell’espressività di ordine mentale, riconoscibile proprio nel pensiero operatorio che, come già sottolineato, costituisce l’esito di un evento traumatico di carattere primitivo; l’individuo giunge ad un sovraccarico delle capacità di legame del suo funzionamento mentale necessario a trovare un oggetto adeguato di investimento libidico, precipitando così nella ripetizione attraverso i sintomi somatici, espressione di un massiccio contro-investimento innalzato contro le rappresentazioni e gli affetti, mirante ad arginare l’urto traumatico eccessivo. Tali processi quindi possono produrre la strano sintomo di mancanza di dolore rivelata dai racconti di vita dei pazienti somatici.

Ma quanto è corretto affermare che non c’è espressione di dolore mentale nella depressione essenziale?

Un elemento interessante che Smadja sottolinea è la differenza di punti di vista a partire dai quali si è guardato al dolore fino ad oggi: mentre Freud ne ha trattato in termini di un eccesso, intendendo  un pieno di affetto o ansia che risulta intollerabile per il soggetto, la prospettiva psicosomatica ne rileva l’aspetto di mancanza, di eccesso negativo, un ‘buco’ nella psiche risultante da un sovra-investimento dell’organo (che costituisce invece il principale destinatario degli investimenti nel disturbo isterico quando giunge ad essere danneggiato, anche se “è la rappresentazione mentale del luogo del corpo danneggiato ad essere oggetto del sovra-investimento, piuttosto che l’entità corporea materiale in se stessa”: a differenza dei casi psicosomatici, è il livello simbolico che qui giunge all’evidenza).

Il problema del dolore apre la strada ad altre riflessioni sul coinvolgimento dei processi masochistici nei disturbi psicosomatici. Mutuando le parole di Freud, potremmo dire che lo scopo della malattia psicosomatica è di ‘ricercare il piacere ed evitare il dispiacere’: il paziente sopporta una situazione dolorosa come la malattia somatica per due ordini di benefici, il secondario dei quali è conferito dalla condizione di ‘paziente’, dal porsi quasi letteralmente ‘nelle mani del medico’ che ricoprendo il ruolo materno garantisce così la sopravvivenza dei sentimenti di dipendenza del paziente e di fusione con il ‘tutto’, condensato dalla coppia analitica all’interno del setting. Dietro tale comportamento fattivamente auto-distruttivo sono in azione gli istinti di vita e di morte, il cui disimpasto finale può condurre al dis-funzionamento psicosomatico e alla conseguente malattia organica. Tuttavia la somatizzazione può configurare essa stessa una “potenziale situazione di ripiego” nella quale “può aver luogo un processo di guarigione”, che corrisponde a ciò che Marty ha definito ‘plateau di fissazione’ riferendosi alla regressione a punti di fissazione primitivi lungo il sentiero evolutivo individuale, che offre l’opportunità di “ristrutturare l’equilibrio soggettivo mediante la re-sessualizzazione della funzione somatica danneggiata dalla malattia”. La regressione somatica qui descritta costituisce accanto allo slegamento psicosomatico uno dei principali processi psichici determinanti lo sviluppo della somatizzazione. Quando il primo di questi meccanismi difensivi è temporaneamente attivo, ciò che appare è un’organizzazione mentale di tipo nevrotico, dove ad una normale attività fantasmatica e rappresentazionale si accompagna l’espressione affettiva; ad uno sguardo più attento, però, è possibile cogliere alcuni “gap nella fondazione narcisistica, segni di ferite narcisistiche di origine remota”: nei disordini più seri possiamo constatare situazioni nelle quali una calma profonda ed apparente prevale in maniera totalizzante sull’ansia che ci aspetteremmo, ad esempio, in una persona alle prese con notizie importanti inerenti ad un disturbo che il suo corpo sta soffrendo, per il quale la sua vita può essere anche messa in grave rischio. Ciò che l’analista avverte di riflesso è la rigidità incolore di questa dimensione, la sua distanza fredda ed incorporea, che denuncia la presenza al di sotto della superficie di un reale “attacco al pensiero”, dove non sono solo i contenuti ideativi ad essere sottoposti a rimozione o a forme più estreme di eliminazione dalla psiche (come la negazione o il diniego), ma anche gli stessi processi semantici. A causa di una precoce esperienza di separazione, vissuta come catastrofica, si verifica la completa distruzione di tutti i mezzi di costruzione di significato dove i cosiddetti elementi β non possono risultare produttivamente nella funzione α; ne deriva la rottura di tutti i legami tra gli affetti e le loro rappresentazioni, responsabile di un vuoto che cela al suo interno forti pulsioni di morte la cui operatività è colta contro-transferalmente dall’analista. La definizione di “paradosso psicosomatico” elaborata da Smadja si adatta perfettamente a questa nozione: nell’ambito della relazione analitica, essa descrive il forte contrasto tra il peculiare funzionamento di questo tipo di pazienti caratterizzato dall’assenza, e la complementare presenza dell’analista alle prese con sentimenti contro-transferali mortiferi e profondamente angoscianti. La quasi totale mancanza di una simbolizzazione in questi pazienti guida la ‘scelta’ per uno specifico danno organico: l’investimento dell’organo non ha connessione con il mondo interno del paziente e con i suoi contenuti, sottoposto ad un crollo del funzionamento che ha traghettato la sua salute verso una condizione di disturbo somatico. Sul versante individuale, i due opposti movimenti di presenza e assenza si riferiscono alla sintomatologia del paziente: da un lato abbiamo una manifestazione sintomatica negativa, correlata all’asse della disorganizzazione mentale, che accompagna l’assenza di una manifestazione positiva correlata all’asse della riorganizzazione mentale. “Finché è presente una corrente di disorganizzazione, appare qualcosa lungo quest’asse. […] All’opposto, il risultato della riorganizzazione è inquadrato in termini di espressione, quale elaborazione del lavoro mentale: in altre parole di una sintomatologia positiva”: si prospetta una nuova modalità di guardare alla guarigione, che scardina  l’antico ed inestinguibile dualismo salute/malattia, dal momento che  la malattia somatica può diventare, secondo quest’ottica, il punto iniziale di una riorganizzazione regressiva.

Il Comportamento auto-calmante è l’ultimo aspetto caratterizzante il paziente psicosomatico per il quale “l’espressione dell’affetto sostituisce la scarica motoria”: un’ansia diffusa, che è necessario abreagire per mantenere sotto controllo lo stato di tensione interna, è così evasa mediante l’attività motoria, come testimoniano molti casi in cui il soggetto si immerge letteralmente negli eventi di vita quotidiani, riducendo il suo funzionamento mentale al silenzio, interrompendolo e compromettendo seriamente il lavoro di creazione fantasmatica e ideativa unitamente ai processi di costruzione mnemonica.

Qual è il destino dei ricordi in questi casi, allora? Può una persona ritenere la propria memoria agendo una simile via di scarica, alternativa alla normale modalità di rappresentazione-di-parola? Oppure, considerando il funzionamento somatico globale, il corpo registra una sua propria memoria nel profondo dell’organo malato? Ciò che sembra essere chiamato in causa negli stati psicosomatici è un linguaggio differente, non più verbale ma essenzialmente somatico, mediante il quale “il corpo parla al posto della mente”, così che è possibile concepire l’esistenza di un funzionamento molto primitivo, anche se non di natura psicotica che vede la psiche totalmente bypassata ed i suoi contenuti senza altra via di espressione alternativa al pensiero, spesso esplodendo nel disordine psichico e comportamentale: nella malattia psicosomatica si realizza un cambiamento di livello, in cui i contenuti psichici sono direttamente trasferiti dalla mente al corpo. In altre parole, nel “teatro della mente” tutti gli attori in gioco non hanno ancora stabilito chiaramente i propri ruoli: questa è la ragione per la quale essi scelgono un palcoscenico diverso, ossia quello del corpo, usando un linguaggio differente per interpretare ognuno il proprio copione.

Pur sostenendo fermamente la possibilità per la psicoanalisi di ricercare una via d’uscita dal corto-circuito psicosomatico (giacché connesso alla coazione a ripetere), non di meno una luce di pessimismo sembra filtrare rispetto a tale eventualità, tanto che Smadja non riesce ad offrici alcun riscontro positivo attraverso l’analisi dei suoi pazienti. Joyce McDougall invece si professa più ottimista al riguardo, sostenendo che la psicoanalisi nei casi di “psicosomatosi” non è solo possibile ma anche efficace, sebbene sia un lavoro estremamente faticoso. Entro la cornice del setting l’analista è posto di fronte alla necessità di testare i limiti, sia in senso concreto che metaforico, al fine di raggiungere lo scopo che la coppia analitica si è proposto, vale a dire la guarigione della persona giunta a chiedere aiuto, desiderando recuperare il pieno possesso di un più stabile sentimento di identità.

McDougall è condotta dalle sue osservazioni cliniche ad avvicinare i disturbi isterici e quelli psicosomatici gli uni agli altri, condividendo entrambi un nucleo pre-simbolico che necessita di assumere forma simbolica e comunicabile, per recuperare un significato perso in un periodo di vita molto primitivo, in cui non si possedevano strumenti psichici adeguati a conferire alle proprie sensazioni ed esperienze il loro senso più giusto e pieno. Tuttavia, i sintomi somatici isterici sono puramente simbolici e privi di rilevanza clinica e, a differenza dai sintomi strettamente psicosomatici, raramente causano danno fisiologico. Sebbene pericolosa, la malattia psicosomatica rappresenta in qualche modo “un tentativo ‘psicosomatico’ di gestire i conflitti angosciosi obnubilando temporaneamente la coscienza della loro esistenza”: la malattia è una questione di ‘scelta’, anche se non cosciente.

 “Quando la psiche è incapace di recuperare ciò che è stato escluso dalla coscienza mediante la formazione del sintomo, la scarica nei sogni o in qualche altra forma di attività psichica, la mente può forse essere descritta come in uno stato di deprivazione.” Ciò che finisce per mancare concretamente sono le parole, volte in mere rappresentazioni di cosa poiché impronunciabili. Sono proprio questa carenza e questa fragilità che la psicoanalisi mira a riparare, col supporto della volontà del paziente, aiutandolo a sostenere quella ‘attrazione invincibile’ e la simultanea repulsione per l’Unità; è questo ciò che l’analista cerca di restituire all’individuo nel corso del suo viaggio, ‘pazientemente’ (dal latino ‘patior’: soffrire): il dolore viene bonificato attraverso altro dolore, con-diviso in un campo costruito insieme nella e dalla relazione.

 Conclusioni: gli interrogativi aperti

Alcune questioni essenziali vengono fuori alla fine di questa breve indagine teoretica, riguardanti innanzitutto il destino delle pulsioni dei pazienti somatici e l’effettiva natura del loro malessere: trattando di una perdita di libido sia oggettuale che narcisistica, dirottata dal soggetto lungo il canale somatico, è possibile sostenere che la malattia psicosomatica appartiene al campo del disturbo psicotico?

Inoltre, anche il problema del complesso edipico resta in attesa di risposta: dal momento che sembra che stiamo trattando di questioni di ordine pre-simbolico, risalenti allo stato fusionale di epoca infantile, qual è il destino dello sviluppo edipico? A che grado è possibile per un paziente psicosomatico che non sembra avere una definizione identitaria completa che gli consenta di identificare se stesso come un Individuo, ed entrare in una relazione oggettuale con il Terzo (ad esempio, il Padre), raggiungendo così il traguardo stabilito dal programma della sessualità edipico? In più, dal momento che stiamo discutendo dei difetti primari del funzionamento mentale, è corretto parlare di ‘castrazione’ del soggetto – che dovrebbe appartenere ad un secondo e più avanzato stadio di sviluppo?

Si prospetta qui uno sviluppo umano non-lineare, che procede lungo una struttura bi-assiale dove gli elementi psicotici convivono con i tratti nevrotici, che corrisponde forse al caso degli stati borderline (e ricorda le parti psicotiche/non-psicotiche parti della psiche umana tratteggiate da Bion).

Stiamo trattando dunque di narcisismo primario o secondario? E la natura delle pulsioni libidiche, deviate o ritirate dall’oggetto e dirette verso l’organo malato, è oggettuale o narcisistica nella sua essenza?

E ancora, oltre al beneficio secondario della malattia, esiste una ragione più profonda che spinge l’individuo a fuggire il dolore psichico alla ricerca di modalità alternative di scarica libidica – cioè il disturbo somatico – che appare anche più auto-distruttivo ad uno sguardo esterno? Qual è la natura dei processi inconsci che costringono il soggetto a mantenere una condizione evidentemente dolorosa, ma che non sembra provocare alcun tipo di affetto doloroso o reazione comportamentale? C’è forse una sorta di piacere psichico nascosto nel dolore somatico, ancora incomprensibile e misconosciuto?

È possibile comparare, infine, gli stati somatici estremi – dove il corpo diventa l’oggetto essenziale dei profondi investimenti pulsionali che trasformano il lavoro mentale in funzionamento corporeo – al disfunzionamento psicotico grave – in cui è ravvisabile una perdita dell’Io nella forma di un profondo vuoto?

Gli interrogativi qui sollevati confermano la convinzione che la via per illuminare le interconnessioni tra mente e corpo nel loro nucleo assoluto è ancora lunga da percorrere.

Sara Loffredo

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LA MELANCONIA, MALATTIA DELL’ANIMA “DOVE ANDIAMO? A RESIPIRARE UN PO’ !”

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